| Informasi Data Calon Mahasiswa |
| Nama Lengkap : |
* |
| Tempat/Tgl.Lahir : |
* |
| Agama : |
* |
| Jenis Kelamin |
* |
| Alamat : |
* |
| Kode Pos : |
* |
| No. Telp. Rumah / Kantor: |
|
| No. Handphone |
* |
| e-mail : |
|
| ASAL PERGURUAN TINGGI |
| Universitas / S. Tinggi: |
* |
| Fakultas : |
* |
| Jurusan : |
|
IPK : |
|
Propinsi : |
* |
PEKERJAAN |
| Pekerjaan : |
Wiraswasta
POLRI
Pengajar
* |
Nama Instansi : |
|
Alamat : |
* |
| No. Telp. Rumah / Kantor: |
|
| No. Handphone : |
* |
Jabatan : |
|
LAIN-LAIN |
| Biaya kuliah : |
* |
| Konsentrasi : |
Hukum Bisnis
Hk. Adm Negara & Otonomi Daerah
Hk. Pidana * |
| Foto 4X6 |
|
* wajib diisi |